导读： 写在译文之前：这篇文章的作者是美国一个很有威望的生殖医学教授，因为很多患者和非专业人士对于“试管婴儿成功率”存在误解，因此他写这篇东西试图阐释影响“成功率”的因素，以及一些中心（美国）是如何通过利用统计学的技巧来获得一个高“成功率”的。希望看到这篇译文的患者们明白一点，宣称高成功率的中心，未必就一定成功。决定你能否怀孕的关键因素，与医院的技术有关，还与自身的病情有关。

如何理解试管婴儿的成功率Joseph D. Schulman, M.D.

     也许在复杂的生殖医学领域里，没有比试管婴儿“成功率”这个概念更加让人迷惑和不解。这是我们和统计学家们已经达成的一个共识。以下的讨论基于我发表于权威医学杂志《Human Reproduction》的论文的观点，以及从1973年至今多年IVF（即试管婴儿，以下同）的经验，同时与许多专业的同道、聪明的了解一些遗传背景和IVF机构的患者们和专业的统计学家们讨论的结果。

    美国医学会从1984年就不断地谴责，为了满足公众的需要，IVF成功率几乎被人们修改成任何数据，但这对于个体的治疗没有任何意义。同时，众多的IVF领域的学科带头人已经达成共识的是，公众普遍对于这个问题缺乏正确理解。

    在美国，即将进行IVF周期治疗的患者问的最多的问题，仍然是“你们中心的成功率是多少？”最诚实的答案是：“在我们了解你的不孕问题的类型、持续时间和严重程度之后，大概会在小于1%和50%之间”。当然，这不可能是我们提供给你们（患者和社会）的答案。

    著名的魔术师，Harry Houdini 成名的原因不仅在于他的魔术技巧和逃生表演，而且在于他总是聪明的揭穿那些声称拥有超自然能力的人制造幻觉的方法。简而言之，Houdini说过，总有一个简单的但自然的解释，只要你了解它。对于IVF成功率来说也是如此。

    在生殖医学领域总是有某些有天份的个人，至少很多技术就是由这些天才所创造的，比如R.G. Edwards教授就是其中最有才华的一个，但在医学领域并不存在什么超自然的力量，不管是临床医生还是胚胎学家。然而，不断地，即使是在主流报纸上，我们也可以看到这样的题目，某某生殖中心的IVF妊娠率达到同地区水平的两倍！”某些记者，以及大部分的患者，不去问“怎么做到这一点的”，而是选择去相信这些“奇迹制造者”。在美国很多城市，我们经常可以看到一些中心针对患者的“成功率”的广告启事（或者所谓的宣传小册子），来表明他们拥有“最佳的成功率”，并声称从公众数据资源上已经得到认可。

    这之中到底有什么小把戏呢？事实到底是什么样的？为了理解这个问题，我们脑子里要有一个统计学的基本原则。所有的统计学方法，包括医学统计，总是统计一个来源于总体的数据。而这个总体会被取样，被平均化等等。但一个患者不等于总体，每个患者都有其独特的（社会和病理生理）环境，使他们拥有各自的特异性的妊娠概率,即使在一个经验非常丰富的生殖中心。把成功率的数据弄的更漂亮的关键在于控制人群总体数据。这个数据在某些中心是可以通过系统性的操作处理获得的。(赞一个！这段写出了我们的心声啊！)

    在不同的IVF中心就诊的人群不可能是平均的，而这个操作（所谓的技术性”选择”）在很多印刷品（即杂志和广告）上是显而易见的。所以，除了那些拥有科学的统计学理解的患者，大部分的患者都倾向于被那些拥有最佳统计学数据的中心所吸引，认为他们可以提供更佳的医疗服务。

    为了阐明如何进行这个操作，让我们先了解哪些系统性的方法可以用于成功率的操纵。这些累计的偏差对最终的结果具有巨大的影响，正如我们将要阐述的。这些操作过程的一个要点就是选择，尽管选择不是唯一的因素。我们假设在这个讨论中，我们的目标是为了给公众（提供一个高成功率的假象）的目的，举一个例子，IVF周期中新鲜胚胎移植的妊娠率。

    1，增加患者总体中的“高反应性”患者（即那些容易做成的人）。用某句欧洲著名不孕专家的话来说：“那些容易怀孕的人更加容易妊娠”（貌似很废话，但是很真理）。因为IVF夫妇的个体妊娠概率差异显著，一个关键就是选择那些“好”患者来报导，而打击、拒绝或者重新分类那些“低反应差”患者。这是通过阳性选择和阴性选择来完成的。

    阳性选择标准包括（不限于这些）：年轻女性，子宫正常或不孕因素是因为异位妊娠而输卵管切除后，月经周期规律，之前没有接受过或很少前驱治疗，不孕病史短，之前没有或很少的IVF周期或者促性腺激素药物的使用,没有或很少人工授精失败史，FSH水平低的，克罗米芬试验阳性，即所谓的“高反应性”患者，完全正常的精液常规，以及极少流产史，以上是某些阳性选择因素。

    阴性选择标准，是为了避免或者减少那些负面的（不容易成功的）患者，比如在其他中心失败的患者，低反应性的，FSH水平位于边界值的，不明原因的长期不孕病史的，已经确诊或者可能的免疫性不孕/ 不明原因不孕，低质量胚胎，鼓励那些“低反应”患者尤其是年龄超过40岁的患者去做赠卵治疗等等（补充一下，在美国做赠卵比较容易一点，可能捐卵的人比较多，而国内由于国情影响……极少有人自愿赠卵，非常少）。

    而一些远期的阳性包括，某些中心使用IVF或者GIFT作为起始方案或者早期治疗方法来替代那些简单的可选方法。（为了帮助大家理解，解释一下，就是某些中心可能为了提高成功率，有些用药后本来自己能怀的患者，这些中心就给做了试管婴儿或者配子移植）。某些中心甚至为了吸引那些容易怀孕的患者，为他们提供所谓的多次周期价格或者便宜周期价格，这也是另外一种形式的阳性选择，而其他的中心的做法是，把难以成功的患者归类为“研究试验性患者”，然后在研究报告中把这些患者作为淘汰数据去除。

    2、使用周期排队名单和程序性的（医疗仪器因为发生故障而无法工作的）停工期来完成上述的选择。“高反应患者”排在周期的前列，“低反应患者”被拒绝，必须等待重新排队，或者告诉她们去做赠卵等等。在某些案例中，甚至会把“低反应患者”推荐到当地的一些竞争性的中心去。在某些内行人都了解的是，比如某个医生从100多个就诊的患者中，挑选出20个容易成的患者，然后做成了8个，然后他就可以达到一个40%的成功率（8/20）。

    3. 重新归类周期：反应差的周期被转变成人工授精周期，或者被取消掉，而药物反应性好的人工授精周期的患者被转变成IVF周期。对于那些不赞成改变周期的一个简单的强制周期取消的方法就是减少其促性腺激素的使用量，或者使用减量方法。如果一个周期中，促性腺激素的反应性差的话，一般都会被取消掉。

    4、建议或者要求那些卵泡反应性差的患者取消周期，保证那些妊娠可能性小的患者取消周期。

    5、鼓励那些困难的患者离开中心。这里有很多直接的或者间接的方法来达到这个目的，因为总有很多中心比如遗传和IVF研究中心会倾向于接受这些患者的治疗。一旦非取消周期的胚胎形成，这里还有很多战略措施可以提高程序性的统计数据，其中的两个我们将会在后面讨论。有很多的因素都可以被利用的，但这些细节的讨论需要人类胚胎学基础常识。

    6、向宫腔内移植大量的胚胎。这是提高成功率的最简单的方法了，而且被广泛的应用。在文献记录上我们可以看到，pseudonymous Dr. Triplet写给他的患者的建议是：经常移植5个胚胎，在30多岁的患者中，移植数是6，对于大于40岁的人，移植数是7.其他的中心可能根本不会把这些东西写出来（那个Dr. Triplet还算老实的，还老实告诉你我就是多放胚胎的）。很显然，妊娠率比那些保守的规矩的中心要高，但这些中心不会提供数据来（告诉患者）多胎妊娠的风险比如早产和选择性减胎。（告诉大家一个事实，就是，欧洲国家大多数一次只移植1-2个胚胎，中国是35岁以前最多放2个，35岁以后最多放3个，这样做是有非常充分的医学理由的，在这里不加以详细叙述，希望大家理解。但国内多放胚胎的中心告诉你的成功率都不低）

    7、不鼓励冷冻胚胎保存。通过向患者强调冷冻胚胎保存和解冻的过程会导致胚胎的丢失（即失去活性以及减低成功率），或者用“这些胚胎看起来不够好”的理由来诱导患者放弃冷冻。这样大量的胚胎就可以用“正当理由”来移植。[我不知道，告诉大家那么多所谓的黑幕到底对你们有没有好处，但是希望大家不要被某些错误的信息所误导。]