| 专业医疗资讯网 看病求医资讯 挂导网络 2013-10-20 10:09:36 作者:屈立新 来源:《中国医药科学》 文字大小:[大][中][小] |
氩氦刀是世界上唯一一种利用超低温冷冻及快速复温消融肿瘤的微创手术系统。它是航天制导技术，也就是氩气的冷隔绝技术应用到医疗领域的结晶。氩氦刀1998年通过美国FDA批准和IEC及EMC认证，我国自1999年引进氩氦刀以来，已有数万肿瘤患者接受氩氦靶向消融治疗，有效率达90%以上。临床证实，氩氦靶向治疗技术可有效治疗肺癌、肝癌、脑肿癌、乳腺等实体肿瘤，与化疗、放疗、生物治疗、靶向治疗及中医药结合治疗，临床效果也较好。
氩氦刀治疗肿瘤的范围及操作技巧
目前国内开展氩氦刀冷冻消融技术治疗肿瘤的医院及医生越来越多，因为其微创，疗效好，定位准确而得到广大患者的接受，已经成为继传统的外科切除手术，放射治疗，化疗之外的第四种主要肿瘤治疗手段。但是不少医疗单位仓促上马该设备,医护人员没有得到充分培训,对于氩氦刀治疗肿瘤的适应症及操作技术掌握不好。容易造成副作用甚至产生严重的并发症。因此熟练掌握氩氦刀使用的一些技巧对于提高疗效，减轻副作用预防并发症非常重要。因此写这篇文章谈一谈这些年我们千例氩氦刀治疗肿瘤的体会。
其实氩氦刀的操作有很多技巧，包括手术技巧，机器使用经验，手术后康复经验等等。这些技巧与疗效及减轻副作用，防止手术后并发症密切相关。
1、靠近心脏大血管的肺肿瘤肝肿瘤，以往是消融手术的禁区，放疗又有可能造成严重的放射性心脏炎，肺炎；而现在随着手术医生定位穿刺的精确，氩氦刀及冷冻消融可以做到灭活绝大多数肿瘤细胞，残余部分采取放疗化疗粒子植入及全身化疗等弥补，大大提高了疗效同时又减轻了副作用。
为什么靠近心脏大血管的肺肿瘤不适合做伽马刀射波等刀呢？
伽马刀射波刀治疗这类肿瘤首先要做治疗计划，在影像系统中勾画出治疗范围输入放疗设备电脑中，然后通过较短时间射线能量聚焦于肿瘤从而达到治疗效果。但是心脏及肺是活动的，尤其心脏的跳动使得这些“刀”的定位根本达不到既能完全覆盖又不损伤心脏肺的目的，造成放射性损伤，覆盖范围大肯定造成心肺损伤，范围小又达不到治疗目的，而且对于大于5公分的肿瘤常规人体能承受的照射剂量又很难达到治疗效果。
一般来说照射剂量一次达4～6Gy或累积剂量达40～60Gy即可出现心脏损害，其中损害以心包炎及心肌炎最多见。其发生率与放射治疗的剂量也呈正相关，有关人员观察到照射剂量越大，间隔时间越短，则心肌损害的发生率就越高，反之发生率就越低，两者呈明显的剂量依赖性。
而伽马刀射波刀等“刀”恰恰是数次即达到治疗剂量，因此发生放射性心脏病几率非常大。我们确实也遇到过伽马刀治疗紧贴心脏肺癌后发生急性心肌梗塞导致心衰死亡的案例。也遇到过靠近大动脉伽马刀治疗不彻底而采用冷冻消融治疗案例，也遇到过射波刀治疗靠近肺门肺癌后半年复发案例。
我国著名神经外科专家王忠诚院士曾经指出，伽马刀技术不能滥用，必须严格掌握适应症。王忠诚表示，适应症的把握是伽马刀治疗效果的关键，也是区分伽马刀中心优劣的标准；把握伽马刀适应症的态度，就是对待患者的态度，也是对待生命的态度。医生应始终坚持把患者的利益放在第一位，尽量为每一位患者选择合适的治疗方法。为追求经济利益，无限扩大伽马刀适应症，对患者来说，意味着极大的医疗风险。
然而我们对于伽马刀射波刀治疗肺肝肿瘤并非持否定意见，而是需要严格掌握指证，靠近心脏大血管的肺癌或者转移癌患者请慎用伽马刀射波刀等短时间大剂量的放射治疗。目前除外手术切除外治疗肺肿瘤的手段很多，射频消融、冷冻消融、微波消融等都是很好的局部治疗手段，尤其对于靠近心脏大血管的肺肿瘤，冷冻消融有很好的适应症，只是因为操作技术水平要求高而只能在国内极少数医院开展，限制了它的作用发挥。
2、对于冷冻消融来说，很多文献及著作都是采用2次冷冻复温循环；而通过我们的临床使用经验，发现采用3次冷冻复温循环达到的效果更好。
3、对于胰腺癌，外科手术即使完全切除，由于切除范围太过广泛，长期效果并不理想；单纯放疗化疗效果更差。目前很多文献已经证实氩氦刀能达到不错的疗效。然而其采用氩氦刀冷冻消融治疗胰腺癌较多案例的医院及我们的经验表明，氩氦刀结合碘125粒子的植入疗效更佳，患者治疗后的生存时间明显要高于传统手术患者，生活质量就更不用说了。那么这个手术也有技巧，先做氩氦刀还是先放碘125粒子？氩氦刀冷冻消融的时间与常规冷冻时间一样吗？手术中如何保护肠道及胆道？这些都是刚开展氩氦刀肿瘤治疗的医院需要学习的。 我们的经验表明，单纯穿刺植入粒子及进行氩氦刀冷冻消融只是适合小部分的胰腺癌尤其是尾部胰腺癌的患者，直视下进行治疗彻底不容易留死角。
4、对于手术后复发，放疗化疗后复发的实体肿瘤，氩氦刀具有明显的优势。因为冷冻消融对于任何肿瘤细胞都是一样的杀灭，不存在敏感不敏感的问题。但是采用氩氦刀冷冻消融治疗肿瘤，也有效果比较好以及相对差一些的。比如说含水高的肿瘤细胞如肝脏肿瘤，脂肪肉瘤，乳腺肿瘤其冷冻治疗的效果就相对优于其他肿瘤，形成的冰球大一些范围广一些。但总的说来，其物理杀灭肿瘤细胞作用毋庸置疑。
5、对于大肿瘤，氩氦刀更加具有优势。因为氩氦刀可以多针组合，最大消融范围可以达到近8公分。肝脏大肿瘤尤其肝癌需要与介入栓塞结合治疗才能达到最佳疗效。分次治疗组合治疗安全性更好，更能确保疗效。肺部的大肿瘤我们也采取结合放疗化疗粒子植入的方式治疗，以期达到最大限度杀灭肿瘤的目的。
6、中晚期肺癌以及肺转移瘤。 肺部的肿瘤有一定特殊性，因为肺是含气的器官，那么肺肿瘤在消融方面无论是射频消融还是冷冻消融无法做到像手术切除那样扩大范围，因此肺叶切除结合相关区域淋巴结清扫是中早期肺癌的首选。但是对于中晚期肺癌尤其是老年肺癌和肺功能差的患者，因为外科手术切除没有意义，风险大，因而氩氦刀冷冻消融相比其他治疗有明显优势，无需开刀即可做到肺肿瘤的局部消融，明显减轻肿瘤负荷，结合化疗杀灭其他部位肿瘤细胞其疗效明显优于单纯放疗化疗。
对于3B期以上无法手术切除以及无法耐受手术的老年原发性肺癌患者，氩氦刀是合适的选择。消融肿瘤，联合化疗放疗或者靶向治疗可以达到最佳效果。尤其放疗化疗靶向治疗后复发的患者以及其他肿瘤肺转移的患者是氩氦刀微创治疗的首选适应症。
7、对于多发转移性肿瘤，氩氦刀可以做到一次插入多针同时治疗杀灭多发病灶。
但是这些都是与手术技巧及综合治疗密切相关。多针就意味做穿刺点增多，出血及其他脏器损伤的几率加大。要求手术更加熟练准确才能减轻副损伤，达到治疗效果。
8、肉瘤的氩氦刀冷冻消融治疗。
对于软组织肉瘤，因为手术切除后复发的可能性很大，而肉瘤细胞对放疗化疗不太敏感，因此采取氩氦刀冷冻消融治疗结合粒子植入等物理治疗是该类患者除手术切除外的最佳选择，避免了反复开刀造成的巨大身体身心创伤。。我们数百例肉瘤氩氦刀治疗经验表明，氩氦刀联合粒子植入治疗各类肉瘤疗效确切，延长了患者生命，提高了生活质量，不少人达到长期带瘤生存。
9、肝癌及肝转移瘤
氩氦刀对于原发性的肝癌疗效确切，小肝癌基本可以达到外科手术切除效果。超过7公分的大肝癌需要与介入治疗配合进行。临床证据表明，即使碘油充分充填肝癌组织，活检后仍然能查到癌细胞，因此有必要通过氩氦刀冷冻消融或者粒子植入杀灭残留的癌细胞从而达到优于单纯介入治疗的疗效。对于小于5公分的肝癌，氩氦刀冷冻消融可以做到手术切除类似效果，而创伤远低于外科手术切除。
肝转移瘤的氩氦刀治疗有更强的适应症，微创下冷冻消融完全避免了开刀的痛苦。
10、肾及周围肿瘤的氩氦刀冷冻消融治疗
肾癌一般对于放疗化疗不敏感。氩氦刀及粒子刀对于手术无法切除或者无法耐受手术切除的患者是非常合适的选择。
氩氦刀与伽马刀治疗肺癌的区别
除中国大陆外无其他国家采用伽马刀治疗体部肿瘤包括肺癌；卫生部尚未批准伽马刀用于治疗体部肿瘤。体部伽玛刀毕竟是一种新医疗设备，医生们对它的认识需要一个过程，目前还没有最高级别的证据，证明体部伽玛刀有效。 目前，体部伽玛刀临床疗效的证据最高只到第三级（设有对照组的临床试验）。体部伽玛刀未被卫生部认可，目前大部分都只是在中国大陆非卫生部管理的医院系统内使用。氩氦刀已经得到美国FDA认证，欧美广泛临床应用。在中国已经得到卫生部许可应用并被列入第三类医疗技术。
目前各类放射治疗肿瘤的“刀”层出不穷，伽马刀，射波刀，TOMO刀；总之都是一种精确放疗设备，通过影像学定位将放射性X射线及伽马射线集中照射肿瘤达到治疗作用。顾名思义，伽马刀是伽马射线，射波刀与TOMO刀都是X射线，因为射线不同引导的方式不一样因此“刀”的叫法不同。通过较为短时间的射线能量聚焦在肿瘤上而达到治疗效果，因为不用开刀治疗时间较短而受到越来越多的医院推崇。
而现实是中国目前的医疗市场及医疗秩序比较混乱，包括体部伽马刀在内的医疗设备的使用准入制度不健全，有的使用操作人员整体水平不高，适应症掌握不当以及存在商业炒作和受经济利益驱使等不良现象是客观存在的。
治疗复发的腹膜后脂肪肉瘤，氩氦刀完胜手术刀
脂肪肉瘤是恶性软组织肉瘤中较常见的一种，多见于30～70岁患者，以50岁左右发病最多。男性多于女性，四肢特别是大腿、臀部好发，上肢，腹膜后、头、颈块，直径3～10cm多见，后腹膜巨大者直径可达20cm以上，肿瘤常为结节状，或分叶状，质软或稍硬。
对于初次诊断为脂肪肉瘤的治疗，首选外科手术切除。如果第一次手术非常彻底，那么术后的复发几率要小很多而且即使复发，时间也明显较勉强切除的同类案例要推迟。但是手术后一旦复发，随后的外科手术切除后的再次复发难以避免，手术切除难度增大，对患者身体的创伤明显增大，更让患者难以接受的是手术后复发的间隔明显缩短。我们遇到很多这类患者，经历了至少3次以上的外科手术手术切除，复发最短间隔时间为3个月，而且组织病理越来越差，肿瘤细胞恶性程度越来越高。而且这个复发是指复发到手术切除前甚至更大的肿瘤体积。
对于该类肿瘤，氩氦刀具有明显优势。氩氦刀并非手术刀，而是通过插入探针到肿瘤内部，通过氩气物理降温到零下150度，然后快速复温导致肿瘤细胞崩解而杀死肿瘤。
氩氦刀治疗的优势在于：
1、成功率高，并发症少；病人恢复快，术后几天即可出院，在经验丰富的专家治疗下，复发的脂肪肉瘤可以得到最大程度的控制，复发的间隔时间还要长于外科手术切除。虽然难以避免复发但避免了外科手术的极大风险。
2.、创伤小，无需开刀及全麻，不出血或少出血，病人痛苦小。局麻下在CT或者B超引导下对于腹膜后的脂肪肉瘤进行冷冻消融。
3、 重复性好，对正常器官组织细胞无毒性，对于脂肪肉瘤反复复发，氩氦刀可反复进行治疗，发现问题解决问题。虽然不像手术刀那样切除肿瘤，而是将肿瘤细胞杀死在了体内等其缓慢吸收。而这点手术刀是无法做到的，人体难以承受反复的开刀折腾，越往后手术的难度越大风险越大。
4、纯物理治疗，效果显着，价格合理，易于病人接受；
5、可单独施行，也可与放、化疗或手术疗法联合应用；6、尤其可用于身体虚弱无法进行外科手术，或者不愿意手术治疗及其他治疗如化疗，伽马刀治疗失败的病例。
代表案例： 一位来自浙江的80岁腹膜后脂肪肉瘤患者，曾经经历3次外科手术切除。第一次手术切除比较彻底，甚至连右侧肾也切掉了，但是还是出现复发。最后一次复发间隔时间在1年。到现在手术刀口依然有疼痛。
这次复发的腹膜后脂肪肉瘤有7公分大小，考虑到患者年龄偏大，无法承受手术的风险。找到屈立新教授要求行氩氦刀冷冻消融治疗。在去年6月在421医院肿瘤中心由屈教授为其顺利实施了氩氦刀治疗。手术后恢复良好，除去手术部位有一些麻木以外没有其他任何不适。
今年5月份复查核磁，发现原来肿瘤坏死区域明显缩小，腹膜后脂肪肉瘤出现了复发，长大到手术前类似的大小（7公分左右）。该患者已经预约6月中旬再次氩氦刀冷冻消融手术。
肿瘤复发的原因主要在于腹膜后的脂肪肉瘤，与肠道密切相连，有经验的专家能做到将肿瘤绝大部分都杀死而又不损伤肠道，但是一旦出现肠道损伤将发生很严重的并发症肠瘘。成功的氩氦刀手术达到甚至超过了外科手术的效果，然而却避免了外科切除手术的大创伤。因此我们可以认为对于反复复发的脂肪肉瘤，成功的氩氦刀手术绝对优于外科手术切除，无论在效果上还是微创方面。
氩氦刀治疗肿瘤：警惕并发症及副作用
氩氦刀目前作为一种成熟的治疗中晚期实体肿瘤的精确靶向冷冻消融技术,已经得到广泛的认可,越来越多的医院开始使用该技术治疗,但是不少医疗单位仓促上马该设备,医护人员没有得到充分培训,对于氩氦刀治疗肿瘤的适应症及操作技术掌握不好,出现了不少严重并发症甚至导致患者急性死亡,因此需要引起医生及患者的警惕.了解到一些医院及医生反馈的信息,主要集中在以下几个方面：
1、出血：氩氦刀治疗肿瘤需要将冷冻消融探针(1.47毫米)插入肿瘤内部才能开始治疗,因为操作技术的不熟练及经验的缺乏,有可能直接误穿入大血管造成大出血,也有因为穿刺针道过于集中造成的延迟性出血需要外科手术止血。
2、治疗效果适得其反：恶性肿瘤比如肺癌,单纯依靠消融治疗是无法达到满意效果的,需要综合治疗手段结合.一些单位过分夸大氩氦刀设备效果,有误导之嫌.再好的设备也是由人来控制,操作,才能达到治疗效果.其结果就是氩氦刀只是杀灭了一部分肿瘤,反而刺激了静止期G0期细胞,促进了其他地方肿瘤细胞加速转移.因此氩氦刀治疗恶性肿瘤需要与微创化疗,碘125粒子植入,全身化疗,全身生物治疗,靶向治疗相结合才能达到最佳疗效。
3、冻伤周围脏器特别是肠道：靠近胃肠道的肿瘤使用氩氦刀需要特别注意,因为冻伤了肠道会造成穿孔,肠道瘘,造成严重并发症。
因此，医生最好在广州、北京开展较多氩氦刀治疗的医院经过学习及培训后再开展该项技术目前氩氦刀治疗肿瘤项目在北京、广州已经进入医保，不少广州医保患者经过治疗后发现其自付的费用非常低（耗材仅自费10%，手术费全部报销）。
专家简介：
屈立新教授，德国弗莱堡大学医学博士。南方医科大学附属医院教授，南方医院工作十余年，从事肿瘤治疗工作二十余年，目前致力于肿瘤的微创治疗尤其是氩氦刀粒子刀。手术案例逾千例，其中不乏国内超高难度及创新性的手术案例，首创氩氦刀治疗气管肿瘤获得良好效果。为中国抗癌协会肿瘤微创消融委员会委员，卫生部中国医院协会临床应用技术专业管理委员会（MTA）常务委员，广东省科技进步奖评审专家，国家级广东省自然科学基金评审专家。 | |
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